Geriatrie beschränkt sich nicht auf die Medizin für über 65-Jährige. Es handelt sich um eine Disziplin, die auf einer Logik der ganzheitlichen Bewertung basiert, bei der jede therapeutische Entscheidung die Gesamtheit der Erkrankungen, der funktionalen Fähigkeiten und des Lebenskontexts des Patienten berücksichtigt. In Frankreich zwingt die Alterung der Bevölkerung die Krankenhaus- und ambulanten Strukturen dazu, ihre Behandlungswege neu zu überdenken, mit aktuellen Experimenten, die den Platz der geriatrischen Bewertung im Gesundheitssystem neu definieren.
Standardisierte geriatrische Bewertung: Was eine umfassende Untersuchung wirklich abdeckt
Die standardisierte geriatrische Bewertung (SGV) bildet die Grundlage jeder geriatrischen Versorgung. Sie beschränkt sich nicht auf eine klassische klinische Untersuchung. Die Bewertung umfasst mehrere Dimensionen parallel: Kognition, Sturzrisiko, Polypharmazie, Ernährungszustand, Autonomie bei alltäglichen Aktivitäten und die Situation der Angehörigen.
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Seit 2024 experimentieren mehrere CHU und ARS in Frankreich mit geriatrischen Tageskliniken, die diese Bewertung an einem einzigen Tag konzentrieren. Der Patient durchläuft eine Reihe von koordinierten Konsultationen (Sturzbewertung, Kognition, Überprüfung der Medikamente, Bewertung der Autonomie, Gespräch mit den Angehörigen), anstatt die Termine über mehrere Wochen zu verteilen.
Die ersten Rückmeldungen zu diesen Einrichtungen zeigen einen deutlichen Rückgang der Notaufnahmen bei den Patienten, die an diese Tageskliniken überwiesen werden. Die Idee ist nicht, die vollstationäre Behandlung zu ersetzen, sondern im Vorfeld risikobehaftete Situationen zu erkennen, um vermeidbare Krankenhausaufenthalte zu verhindern. Die Prinzipien der geriatrischen Versorgung basieren auf dieser Fähigkeit, eher zu antizipieren als in der Not zu reagieren.
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Vier konkrete Prioritäten für eine angepasste Versorgung älterer Menschen
Ein aktueller Rahmen, der 2022 von Schweizer Institutionen (Schweizerische Akademie der Geistes- und Sozialwissenschaften, CHUV) veröffentlicht wurde, strukturiert die geriatrische Versorgung um vier Achsen, die in allen Diensten anwendbar sind, nicht nur in spezialisierten Einheiten.
- Was für die Person wichtig ist (What matters): die Präferenzen des Patienten, seine Lebensziele und akzeptierten Grenzen zu identifizieren, bevor ein Behandlungsplan festgelegt wird. Dies erfordert ein strukturiertes Gespräch, keine bloße Frage, die im Vorbeigehen gestellt wird.
- Die tägliche Mobilität: die Fähigkeit zu bewerten und zu erhalten, sich zu bewegen, aufzustehen und zu gehen. Der Verlust der Mobilität während eines Krankenhausaufenthalts beschleunigt oft irreversibel die Abhängigkeit bei älteren Menschen.
- Die geeigneten Medikamente: die Verordnungen systematisch zu überprüfen, um unangemessene Verschreibungen zu streichen. Polypharmazie bleibt einer der Hauptfaktoren für Stürze und Verwirrtheit bei älteren Patienten.
- Der psychische Zustand: Depression, akute Verwirrtheit (Delirium) und beginnende kognitive Störungen zu erkennen. Diese Störungen werden außerhalb der geriatrischen Dienste oft unterdiagnostiziert.
Dieses Modell der “altersfreundlichen Gesundheitssysteme” (age-friendly health systems) erfordert keine massiven zusätzlichen Mittel. Es erfordert eine Umorganisation der bestehenden Praktiken und eine gezielte Schulung der Teams.
Ausbildung in der Geriatrie: eine Diskrepanz zwischen Bedarf und Personal
Die Geriatrie bleibt eines der am wenigsten gewählten medizinischen Fachgebiete für Assistenzärzte, während die Nachfrage stetig steigt. Diese Diskrepanz stellt ein strukturelles Problem dar. Gesundheitsfachkräfte in EHPAD, in der Stadtmedizin oder in der Notaufnahme stehen vor komplexen älteren Patienten, ohne immer über die grundlegenden geriatrischen Kompetenzen zu verfügen.
Der Leitfaden für gute Pflegepraktiken in EHPAD, veröffentlicht von der Generaldirektion für Gesundheit, der Generaldirektion für soziale Aktionen und der Französischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie (SFGG), hebt hervor, dass die Ausbildung des Personals ein entscheidender Hebel für die Qualität der Begleitung ist. Die erforderlichen Kenntnisse gehen über die technische Pflege hinaus: Sie umfassen das Management von Delirium, die Kommunikation mit desorientierten Patienten und die Koordination mit den Familien.
Die Rückmeldungen aus der Praxis sind diesbezüglich unterschiedlich. Einige Einrichtungen haben kontinuierliche Fortbildungsprogramme mit Referenzgeriatriern eingerichtet. Andere arbeiten mit Teams, deren Mehrheit noch nie einen spezifischen Kurs in Altersmedizin besucht hat. Die verfügbaren Daten erlauben keine präzise Messung der Qualitätsunterschiede in der Pflege zwischen diesen beiden Konfigurationen, aber die Signale deuten auf einen klaren Nutzen der Ausbildung hin.
Koordination zwischen den Diensten: das schwächste Glied im geriatrischen Verlauf
Die geriatrische Versorgung in Frankreich basiert auf einem Netzwerk von Strukturen (Gedächtnisberatungen, geriatrische Kurzzeitstationen, Anschluss- und Rehabilitationspflege, EHPAD, mobile Teams), die als Netzwerk funktionieren sollen. In der Praxis bleibt die Koordination zwischen diesen Gliedern fragmentiert.
Ein nach einem Sturz hospitalisierter Patient kann über die Notaufnahme, einen orthopädischen chirurgischen Dienst und dann eine SSR gehen, ohne dass zwischen diesen Schritten eine umfassende geriatrische Bewertung durchgeführt wird. Jüngste Arbeiten in der Intensivpflege zeigen jedoch, dass die Anwendung grundlegender geriatrischer Prinzipien (Bewertung der Fragilität, Delirium-Prävention, Überprüfung der Medikation) die Ergebnisse selbst außerhalb der spezialisierten Dienste verbessert.
Die mobilen geriatrischen Teams stellen eine teilweise Antwort auf dieses Problem dar. Sie intervenieren in nicht-geriatrischen Diensten, um punktuelle Expertise zu bieten. Ihr Einsatz bleibt jedoch je nach Region ungleich und ihre Effektivität hängt direkt von der Bereitschaft der aufnehmenden Teams ab, ihre Empfehlungen zu integrieren.
Die Begleitung älterer Menschen in Frankreich stößt weniger auf einen Mangel an wissenschaftlichem Wissen als auf eine unzureichende Verbreitung und Anwendung dieses Wissens. Die Werkzeuge sind vorhanden: standardisierte geriatrische Bewertung, Modell der vier Prioritäten, mobile Teams, geriatrische Tageskliniken. Das Haupthemmnis bleibt organisatorischer Natur. Solange die Geriatrie als eine Fachrichtung der letzten Instanz wahrgenommen wird, anstatt als ein Fundament transversal Kompetenzen, werden die Behandlungswege älterer Menschen ihre blinden Flecken behalten.